Izin Klinik
Bidang Usaha KesehatanTahapan Proses Pengajuan ? Kini tahapan mengurus perizinan menjadi lebih mudah
Pendaftaran Akun
Pemohon melakukan pendaftaran di sistem dan mengupload semua persyaratan
Proses
Pendaftaran anda akan segera di proses oleh pihak PTSP, dan proses dapat di monitoring melalui sistem
Download SK
Apabila Proses sudah selasai maka selanjutnya adalah mendownload SK Perizinan yang sudah di tandatangi secara Digital oleh kepala dinas
Apa Saja Persyaratannya ? Berikut daftar persyaratan untuk Izin Klinik
| # | Persyaratan | Keterangan | Template File |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan bermaterai Rp.10.000,00 | - | |
| 2 | Foto Copy Akta Notaris Pendirian Yayasan atau Perusahaan (Berbadan Hukum) | - | |
| 3 | Surat rekomendasi dari Puskesmas | - | |
| 4 | Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan tetangga dimana Klinik berada. | - | |
| 5 | Denah lokasi dimana Klinik Berada. | - | |
| 6 | Daftar sarana kelengkapan mebelair. | - | |
| 7 | Daftar sarana alat kedokteran untuk kebutuhan diagnosa pengobatan dan Penanggulangan Unit Gawat Darurat sesuai dengan Pelayanan yang dilaksanakan. | - | |
| 8 | Daftar Ketenagaan harus ada Apoteker | - | |
| 9 | Daftar Obat-obatan | - | |
| 10 | Surat Kerja Sama dengan Apotik. | - | |
| 11 | Dokter Penanggung Jawab dengan melampirkan : | - | |
| 12 | a. Foto Copy KTP yang masih berlaku. | - | |
| 13 | b. Foto Copy SIP yang masih berlaku. | - | |
| 14 | c. Surat Pernyataan kesanggupan menjadi Penanggung jawab Klinik bermaterai Rp. 10.000,00 | - | |
| 15 | d. Fas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 buah. | - | |
| 16 | e. Foto Copy Izajah dokter | - | |
| 17 | Pelaksana harian dengan melampirkan : | - | |
| 18 | a. Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi pelaksana harian Klinik Bermaterai Rp. 10.000,00 | - | |
| 19 | b. Foto Copy KTP yang masih berlaku. | - | |
| 20 | c. Foto Copy SIP bagi dokter yang masih berlaku. | - | |
| 21 | d. Fas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 buah. | - | |
| 22 | e. Foto Copy Izajah dokter/perawat. | - | |
| 23 | IMB/PBG | - | |
| 24 | SPPL untuk Klinik Rawat Jalan | - | |
| 25 | UPL/UKL untuk Klinik Rawat Inap | - | |
| 26 | Nomor Induk Berusaha (NIB) | - | |
| 27 | Kelengkapan lainnya | Apabila dibutuhkan dalam proses pembuatan perizinan (Bukti Lunas PBB dan Pajak Kendaraan) | - |
| # | Persyaratan | Keterangan | Template File |
|---|---|---|---|
| 1 | Izin Klinik Lama | - | |
| 2 | Nomor Induk Berusaha (NIB) | - | |
| 3 | Kelengkapan lainnya | Apabila dibutuhkan dalam proses pembuatan perizinan (Bukti Lunas PBB dan Pajak Kendaraan) | - |
| 4 | Profil Klinik | Dokumen profil Klinik meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu penyelenggaraan Klinik | - |
| 5 | Self assessment Klinik | Dokumen self assessment Klinik meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM | - |
| 6 | Daftar Obat-obatan | - | |
| 7 | Daftar nama SDM Klinik | - | |
| 8 | Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di klinik | - | |
| 9 | Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) | - | |
| 10 | Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan) | - | |
| 11 | Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) | - |
| # | Persyaratan | Keterangan | Template File |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,00 | - | |
| 2 | Surat Izin Klinik Lama | - | |
| 3 | Daftar Ketenagaan harus ada Apoteker | - | |
| 4 | Daftar Obat-obatan | - | |
| 5 | Surat Kerja Sama dengan Apotik. | - | |
| 6 | Dokter Penanggung Jawab dengan melampirkan : | - | |
| 7 | a. Foto Copy KTP yang masih berlaku. | - | |
| 8 | b. Foto Copy SIP yang masih berlaku. | - | |
| 9 | c. Surat Pernyataan kesanggupan menjadi Penanggung jawab Klinik bermaterai Rp. 10.000,00 | - | |
| 10 | d. Fas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 buah. | - | |
| 11 | e. Foto Copy Izajah dokter | - | |
| 12 | Pelaksana harian dengan melampirkan : | - | |
| 13 | a. Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi pelaksana harian Klinik Bermaterai Rp. 10.000,00 | - | |
| 14 | b. Foto Copy KTP yang masih berlaku. | - | |
| 15 | c. Foto Copy SIP bagi dokter yang masih berlaku. | - | |
| 16 | d. Fas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 buah. | - | |
| 17 | e. Foto Copy Izajah dokter/perawat. | - | |
| 18 | IMB. | - | |
| 19 | SPPL untuk Klinik Rawat Jalan | - | |
| 20 | UPL/UKL untuk Klinik Rawat Inap | - | |
| 21 | Nomor Induk Berusaha (NIB) | - | |
| 22 | Kelengkapan lainnya | Apabila dibutuhkan dalam proses pembuatan perizinan (Bukti Lunas PBB dan Pajak Kendaraan) | - |
Rekomendasi Teknis Hasil Kajian yang dipenuhi oleh SKPD teknis
| # | Rekomendasi Teknis | SKPD Teknis |
|---|---|---|
| 1 | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan |
| # | Rekomendasi Teknis | SKPD Teknis |
|---|---|---|
| 1 | Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang |
| # | Rekomendasi Teknis | SKPD Teknis |
|---|---|---|
| 1 | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan |